·什么叫股骨头坏死

　　股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来，股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后变通事故的增多，人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计，目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。
　　这种疾病可发生于任何年龄但以31-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。　　

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·股骨头坏死临床表现与诊断

　　股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重.疼痛可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能缓解。受累关节常有活动受限，有时局部有压痛，可有跛行，严重者双侧股骨头完全坏死吸收，无法站立及行走。
　　症状较轻者如怀疑股骨头缺血坏死，须进一步做特殊检查。我们要强调的是利用MRI检查，早期诊断股骨头缺血坏死的重要性，MRI检查是现有检查方法中的最准确的，作者治疗的近500例FicatI及II期病例，X线拍片均未发现明显异常，而MRI检查发现骨坏死。因此，对于有髋部疼痛症状、X线拍片无明显异常的病人，应考虑双髋MRI检查。也可行包括X线片、CT、MRI、核素骨扫描、髓内压测定、组织活检等。　

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·股骨头坏死如何分期
　　了解股骨头坏死分期，对治疗方法的选择有十分重要的作用。股骨头坏死分期方法很多，有Marcus、Ficat和Arlet 、Steinberg及ARCO（骨微循环研究协会）等分类方法。Ficat和Arlet根据X线表现将已有临床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏死分为四期，I期X线表现正常。Ⅱ期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。在X线片上看到的放射透亮区在组织学上表现为骨吸收区及相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死骨上。Ⅲ期有软骨下骨塌陷或股骨头变扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退形性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。当MRI用于诊断股骨头坏死后，Hungerford及Lennox结合MRI增加了0期。将临床上无症状而且X线片无改变，但MRI显示有双线征的股骨头坏死定为0期，Steinberg等将Ficat和Arlet分期中的Ⅲ期按股骨头损害范围进一步划分为轻度(X线片上股骨头损害范围小于15％)、中度(X线片上股骨头损害范围介于15％一30％)、重度(X线片上股骨头损害范围大于30％)。鉴于股骨头坏死的部位与其预后有关，骨微循环研究协会(ARCO)病名和分类委员会1993年在一份学术简讯中推荐了它的分类，将Ficat和Arlet分类体系结合股骨头损害范围、损害部位进行分类，是目前最为合理的分类体系，但其推广尚需时日。

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·股骨头坏死临床常用治疗方法
　　1、非手术治疗
　　①避免负重：包括部分负重及不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑应用这一方法。②药物治疗：应用药物治疗股骨头坏死的报道较少，总之药物治疗效果尚不能肯定，但因其无创性，仍是一个重要的研究方向。③其他治疗方法：如电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等，报道不多，效果有待进一步确定。
　　2、手术治疗
　　(1)中心减压：中心减压治疗股骨头缺血性坏死的理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过中心减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代。有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大，其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大。
　　(2)截骨术：截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，以正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨等，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人，截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度。
　　(3)植骨术：植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。植骨方法包括在中心减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。
　　(4)带血供的骨移植：带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。文献报道其临床效果较理想，但X线改善情况并不理想，远期随访仍有相当一部分病人需行关节置换术。
　　(5)髋关节置换术：对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择。

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·严重股骨头坏死为什么要行人工关节置换术
　　成人股骨头缺血性坏死多发于中青年，有关发病机理仍不十分清楚，已发现服用皮质类固醇激素、外伤、酗酒、高凝血状态等可诱发此病，多数患者在出现症状后如不经治疗，将不可避免地出现股骨头塌陷。现有的非手术及手术治疗尚无有效方法，单纯免负重治疗，成功率低于15％，而髓心减压及带血供的骨移植疗效也不理想，许多病人最终股骨头塌陷 ，出现关节功能障碍，严重影响患者生活质量，因此，全髋关节置换就成为最终解决方案。对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择，全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，远期效果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑，但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来，但骨水泥型髋臼假体的松动率仍然较高。非骨水泥型假体自20世纪80年代开始逐步受到重视，但存在早期假体微动和下沉问题，术后跛行及大腿痛发生率高，而非骨水泥型髋臼假体取得了很好的早期临床效果。非骨水泥型假体主要用于年轻、骨质条件好或返修术病人，而骨水泥型假体主要用于老年、骨质疏松患者。由于骨水泥股骨柄假体术后效果优于非骨水泥型，而非骨水泥型髋臼假体又优于骨水泥型，近年来选用骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定逐步流行起来。股骨头坏死行单极或双极股骨头假体半髋置换由于存在髋臼软骨进行性磨损及假体松动、而且侵及骨髓腔不利于返修已被摒弃。由于股骨头坏死患者相对较年轻，全髋关节置换后最终仍需行返修术，有人主张对于FicatⅢ期髋臼较完整而且较年轻的病人行股骨头表面置换术，由于这一方法保留了完整的骨床，很容易进行返修术，可推迟行全髋置换术，因而是一种很好的过度性疗法。

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·股骨头缺血性坏死的冲击波疗法
　　1、适应症： FicatI期、Ⅱ期及Ⅲ期病例，病程超过6月，FicatI期、Ⅱ期效果较Ⅲ期为佳，局部软组织无明显感染及全身禁忌症者。
　　2、麻醉与定位：局部麻醉或硬膜外麻醉，X线定位，要求C臂及X-线检查显示的股骨头缺血性坏死部位与冲击波治疗点准确偶合，治疗过程中应随时了解定位情况。也可采用体表解剖标志及B超定位。
　　3、治疗方法：应用专用高能骨科冲击波治疗机，有两种治疗方法，第一种为一次足量法，能量密度0.24~0.35mJ/mm2，以股骨头缺血性坏死部及其边缘为冲击点，治疗一般选4~6个冲击点，共冲击5000~8000次，做1次治疗；第二种为少量多次法，能量密度0.20~0.22mJ/mm2，以股骨头缺血性坏死部及其边缘为冲击点，每次治疗一般选3个冲击点，冲击3000~4000次，每次治疗间隔3天，共做三次治疗，共冲击8000~10000次。患髋三个月内不负重，半年内减少负重。所有病例分别在治疗前、治疗后3月、6月、12月摄双股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查了解股骨头缺血性坏死变化情况。

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·有关冲击波疗法治疗成人股骨头缺血性坏死的研究进展

　　1、体外冲击波疗法治疗成人股骨头缺血性坏死的疗效
　　成人股骨头缺血性坏死多发于中青年，多数患者在出现症状后如不经治疗，将不可避免地出现股骨头塌陷。现有的非手术及手术治疗尚无有效方法，单纯免负重治疗，成功率低于15％，而髓心减压及带血供的骨移植疗效也不理想，许多病人最终股骨头塌陷 ，常需接受全髋关节置换治疗。由于人工全髋关节使用寿命有限，多数患者又很年轻，一旦置换人工关节，常需多次行翻修手术，给病人及家属身心带来了很大痛苦，经济上也产生沉重的负担。ESWT是利用液电能量转换和传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，达到裂解硬化骨促进骨愈合等目的，它具有非侵入性、组织损伤小、疗效显著等优点。在欧州一些国家，应用该法治疗骨不连、骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘及跟痛症等，已逐渐被临床骨科医生接受，但用其治疗成人股骨头缺血性坏死还未见报道。我们于1993年，在国内首先应用该法治疗骨不连、骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘及跟痛症等疾病，并取得了满意的疗效，并于1995年，将该法用于治疗成人股骨头缺血性坏死。结果证实，体外冲击波治疗后，MRI股骨头坏死区域，较治疗前明显下降，与治疗前相比差异均十分显著 (P<0．01)。Ficat I-III期病例治疗后股骨头坏死区域均较治疗前明显减小(P<0．01)，其中Ficat I、Ⅱ期病例减小更为明显，一些病例坏死区域基本消失，说明部分早期股骨头坏死病例，通过冲击波治疗可达到治愈；髋关节Harris评分治疗后各时间段也有十分显著的改善，与治疗前相比差异均十分显著(P<0．01)，其中治疗后3月就出现Harris评分的明显提高。德国波鸿的Ludwig J(2001年)报道应用冲击波疗法治疗22例成人股骨头缺血性坏死，12个月后，Harris评分从治疗前的43.3分增加为92分，MRI股骨头坏死区域也较治疗前明显减少，部分病例彻底治愈。
　　⒉、冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的可能机制
　　1） 冲击波疗法转导的骨组织损伤再修复：当冲击波进入人体，由于介质不同时，如组织成分不同，细胞之间密度和结构不同，软组织成分与骨组织之间的成分和密度的巨大差异，均会在界面处产生不同程度的机械应力效应，在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨组织内部产生一系列微小的损伤，从而诱导成骨。实验证明，由于机械应力作用于骨组织或细胞后，先引起电位变化和空化效应等，进而引起组织细胞的拉应张力，组织间松解，细胞的弹性变形，活化了细胞，激活细胞的增殖，促进骨痂生成，从而引起细胞或组织内一系列生理生化变化，改善局部组织血液循环，最后达到治疗的目的.我们在新西兰种兔肢体实施体外冲击波治疗，取骨膜组织进行体外培养和3H-TdR渗入放射自显影研究，结果表明，冲击波治疗后1-2周，实验侧骨膜组织3H-TdR标记率为对照侧的2倍，表明冲击波加速了DNA的复制，促进了骨膜成骨细胞的增殖，因而骨膜成骨作用加强，加速创伤后骨折愈合。而Haake M等分别将不同能量密度的冲击波作用于体外培养的人体骨髓细胞，发现即使低能量冲击波也会造成细胞的形态及数量的变化，引起培养的骨髓细胞增殖。在治疗成人股骨头缺血坏死时，冲击波作用于坏死区仍存活的骨组织细胞及周边骨组织细胞，可能通过上述作用将机械应力转导为一系列生理、生化反应，通过综合作用激活成骨活动。
　　2） 冲击波疗法可改善骨及其周围组织的血液循环：(1)加速组织微循环：冲击波产生的空化效应可改善微循环，空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，打通生理性关闭的微血管，加速毛细血管微循环，增加细胞吸氧功能等，起到改善血液微循环作用。(2)促进毛细血管再生：已有文献报道体外冲击波可引起局部组织毛细血管再生，组织观察可以看到受冲击波焦点区的组织细胞的变化过程是：未见变化一轻微红肿一细肿一点状出血一片状出血一急性损伤一毛细血管再生一损伤修复。冲击波治疗成人股骨头缺血坏死，尤其是Ficat I、Ⅱ期的病例，可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应，进而使缺血坏死较轻的骨组织死而复生，逐渐爬行替代其它坏死骨组织。
　　然而、冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的准确机制、体外冲击波如何影响骨组织结构与代谢、以及何种能量方式及强度的冲击波是治疗该病的最佳波源?目前仍不清楚，均需进一步研究。

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